お名前（匿名可）：
会員番号（未記入可）：
当店のご利用は何度目ですか？： 回
接客した女の子の名前は？： ちゃん
来店日時：
フロントの電話対応は？ すごく良い 良い 普通 イマイチ 悪かった
女の子の接客態度はいかがでしたか？ 大変良かった 良かった 普通 悪かった 最悪
サービスはいかがでしたか？ 最高だった 良かった 普通 事務的だった 良くなかった
女の子から受けたサービスを教えてください（複数選択可） キス 全身リップ 玉舐め 生フェラ 顔面騎乗 A舐め 素股 言葉責め 前立腺マッサージ ローションプレイ イメージプレイ ローター アナルバイブ 拘束プレイ
選ばれたプレイコースは何ですか？ 痴女コース ソフトコース
コースの内容はいかがでしたか？ 非常に楽しめた 楽しめた いまひとつだった 悪かった 全く駄目だった
フィニッシュは？ フェラ 素股 テコキ パイズリ 足コキ ご自分で いっていない
女の子のプレイ点数は？（100点中）： 点
次回も同じ女の子をご指名頂けますか？ 指名する わからない 指名しない
次回、指名したい女の子はいますか？ 居ます わからない 居ません
またご来店いただけますか？ 遊びに行く わからない もう行かない
ご意見やご要望等ありましたら、是非ご記入下さい
